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Symptomtagebuch für Kontaktpersonen

(ersetzt die persönliche Meldung beim Gesundheitsamt)

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an die 0395 – 57087 7777. 

Datum der Meldung:* *
 
*Pflichtangaben

 

 
Name* *
 
Vorname* *
 
Geburtsdatum* *
 
Straße und Hausnummer* *
 
Postleitzahl und Ort* *
 
Beruf und Arbeitgeber
 
Telefonnummer* *
 
Emailadresse
 
     
Symptome* *
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sonstige Symptome
 
Symptombeginn
 
     
Kontakt zu erkrankter Person


 
Name der Person
 
Vorname der Person
 
Datum des Kontakts
 
Art des Kontakts
 
     
Test auf Covid-19
(Sie selbst)

 
getestet am
 
Ergebnis
 
     
Bemerkungen
 
 


Bitte klicken Sie auf der nun erscheinenden Seite ganz unten das Feld Eingabe an, damit das Formular endgültig versandt wird.

Nach Art. 6 Abs. 1 Buchstabe c) DS-GVO in Verbindung mit § 6 Abs. 1 Nr. 1 t) Infektionsschutzgesetz ist der Verdacht einer Erkrankung, die Erkrankung sowie der Tod in Bezug auf die Coronovirus-Krankheit-2019 (COVID-19) namentlich zu melden. Dies kann persönlich oder elektronisch über das vorliegende Formular erfolgen. Ihre Daten werden nach dem Stand der Technik verschlüsselt an die zuständigen Beschäftigten im Gesundheitsamt des Landkreises Mecklenburgische Seenplatte übertragen. Hinweise und Ansprechpartner für den Datenschutz finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Bitte ausfüllen!